Quel(le)s sont :
Votre année de naissance :                   
Votre sexe :   Masculin O   Féminin O
Le code postal de votre lieu d’habitation :
Le code postal de la ville ou exerce le spécialiste en maladie du foie qui vous suit :
Etes vous atteint(e) d’une hépatite chronique virale   B O          C O

Lorsque vous devez avoir une prise de sang dans le cadre de la surveillance de votre hépatite, a t’elle lieu  (vous pouvez cocher plusieurs cases)?
1) A domicile                    O    
2 )Au laboratoire              O     
3) A l’hôpital                     O

Lorsqu’on vous fait une prise de sang,
1) La personne  effectuant le prélèvement porte-t-elle des gants ?  Toujours O   Le plus souvent O   Parfois O     Jamais O
 
2) Si la prise de sang a lieu à domicile, le matériel (aiguille, coton…) est le plus souvent
emporté par l’infirmier(e) ?   O    
 laissé à votre domicile ?       O   

1) Recevez vous actuellement, ou avez vous reçu récemment (en 2002 ou 2003), un traitement comportant des injections d’interféron ?
 
OUI  O        NON O   si la réponse est « non », passez au cadre D
 
2) Si OUI, faîtes vous ( ou faisiez vous) vous même vos injections ?  OUI  O           NON  O
 
3) Si vos injections sont faites, ou étaient faites par un(e) infirmier(e), le matériel utilisé pour l’injection (seringues, aiguille, stylo, coton…) est (était) le plus souvent
Emporté par l’infirmier(e)    O
Laissé à votre domicile        O

4) Que faites vous du matériel d’injection que vous utilisez, si vous faites vous même vos injections, ou que l’infirmière laisse éventuellement à votre domicile ?
Vous le mettez le plus souvent
 Dans votre  poubelle                                                      O
                     sans protection  O
                     avec protection  O
Si vous utilisez une protection, laquelle :
 
Dans un container spécial pour aiguilles et seringues   O 
 
Autre réponse :
 
5) Avez vous fait les premières injections
A l’hôpital     O            En clinique    O               A domicile     O
6) Avez vous reçu des documents d’information sur l’hépatite et son traitement ?
OUI     O                                  NON    O
Si oui, par qui vous ont-ils été remis :

 Si l’infirmier(e) laisse le matériel utilisé pour les prises de sang à domicile, qu’en faites vous ?  Vous le mettez le plus souvent 
Dans votre  poubelle                                                     
sans protection  O 
avec protection  O 
 
Si vous utilisez une protection, laquelle :
 
Dans un container spécial pour aiguilles et seringues   O 
 
Autre  réponse :