La prévalence mondiale est estimée à 3% et l’incidence est considérée en voie de diminution du fait :
·       d’une transmission transfusionnelle devenue quasi-nulle,
·       d’un risque nosocomial fortement réduit et
·       d’une probable diminution de la  transmission par toxicomanie

Sur 100 patients qui rencontrent le virus de l’hépatite C : 15% guérisent complètement et parmi ceux qui developpent une infection chronique, 25% ont des transaminases normales et/ou des lésions minimes. Globalement, 40% des patients n’auront pas à long terme de problème lié à leur infection par le VHC. Soixante pour cent des patients sont atteints d’hépatite chronique quipeut aboutir au développement d’une cirrhose dans 20 % des cas, en 10 ) 15 ans d’évolution. L’incidence annuelle du carcinome hépatocellulaire chez le patient atteint de cirrhose post hépatitique C est de 1 à 4%.
Les facteurs favorisant le développement d’une cirrhose sont :
·       l’âge au moment de la contamination: le risque de cirrhose est d’autant plus grand que le contact avec le virus de l’hépatite C a eu lieu tard dans la vie;
·       l’alcoolisme
·       les coinfections virales. (VIH et VHB)

test ELISA : sensible, spécifique, fiable et  peu coûteux pour la confirmation du diagnostic. Lorsque l’on s’adresse à une population à faible risque (donneurs de sang ou éventuellement situation de dépistage), cette conférence de consensus recommande de confirmer par un test RIBA (conclusion est peu surprenante car ni l’expert qui a développé ce sujet, ni les habitudes actuelles ne vont dans ce sens.
En revanche, lorsque l’on s’adresse à un patient qui a une cytolyse chronique ou faisant partie d’une population à haut rsque, on confirme le diagnostic par une recherche d’ARN (test qualitatif).
Dans le cadre du diagnostic, la recherche du génotype, et la quantification de la virémie n’ont pas d’intérêt.

Les personnes à dépister sont celles ayant ou pouvant avoir reçu des produits sanguins avant 1991, les hémophiles, les hémodialysés, les enfants nés d’une mère porteuse du VHC, les toxicomanes intra-veineux actuels ou anciens, les donneurs d’organes ou de tissus.

·       Pas de recommandation d’utilisation de préservatifs pour les couples stables.
·       L’allaitement maternel en cas d’hépatite C chez la mère est considéré comme non associé à la transmission.
·       On considère qu’il n’y a pas de données suffisantes concernant la transmission au cours de la fécondation in vitro et enfin, on rappelle que les contaminations nosocomiales sont efficacement prévenues par les précautions universelles et les mesures de désinfection du matériel (endoscopes en particulier)

La décision de traiter dépend essentiellement du résultat de la biopsie du foie. Le traitement doit être proposé aux patient ayant des lésions nécro-inflammatoires, modérées (A2) ou sévères et/ou une fibrose.A noter, qu’au cours de cette conférence de consensus, il n’y a pratiquement pas eu de discussion sur les critères histologiques en particulier les classifications.
Il faut tenir compte de l’âge physiologique et des manifestations cliniques. En revanche, la décision de traiter ou non ne doit pas tenir compte de la virémie quantitative et du génotype.

Cas particuliers:
·       Les enfants, on considère que la réponse à l’Interféron est identique à celle de l’adule, Il n’y a pas d’ information disponible sur la bithérapie. Il faut tenir compte des mêmes facteurs que chez l’adulte et en plus , du retentissement éventuel de l’Interféron sur la croissance.
·       Les patients atteints de cirrhose compensée peuvent bénéficier du traitement.
·       Les patients ayant des transaminases normales de façon répétée ne doivent pas être traités dans la mesure où ils ont le plus souvent des lésions minimes et où l’ efficacité d’un traitement n’est pas démontrée.
·       Les malades coinfectés par le VIH peuvent être traités si l’infection par le VIH est considérée comme stabilisée. Il est recommandé de tenir compte des interactions médicamenteuses que l’on peut observer entre certains anti viraux et la Ribavirine.
·       Les manifestations extra-hépatiques (cryoglobulinémie, glomerulonephrites, vascularites) peuvent justifier un traitement lorsqu’elles sont symptômatiques. Il est cependant rare dans ces cas d’obtenir une rémission durable.
·       Les hépatites aiguës doivent être traitées . Beaucoup d’incertitudes persistent quant aux modalités et aux délais de début de traitement.
·       Ne sont pas candidats à un traitement,
Þ   les patients ayant une alcoolisation et/ou une toxicomanie active.
Þ   les patients ayant des lésions histologiques minimes
Þ   les patients ayant une cirrhose décompensée.

Tout patient doit bénéficier a priori de l’association Interféron-Ribavirine. Il n’existe plus d’indication à l’interferon seul. en dehors des cas de contre indication à la Ribavirine
Durée du traitement  :
·       6 mois de traitement par bithérapie pour les patients ayant un génotype 2 ou 3 et pour les patients ayant un génotype 1 et une virémie basse,
·       12 mois de traitement pour les patients ayant un génotpe 1 et une virémie élevée (> 2 millions de génomes/ml).
·       Lorsque la durée prévue du traitement est de 12 mois, la réponse doit être évaluée au bout de six mois de traitement par recherche qualitative de l’ARN viral. La décison de poursuivre le traitement est donc prise à M6 et non plus à M3 comme on le faisait avec l’Interféron seul. En effet, chez certains patients (5 à 10%) sous Interféron et Ribavirine, on peut observer un réponse virologique à M6 alors qu’elle n’existait pas à M3.

Deux options de traitement sont possibles :
Interféron (3mux3/semaine) et Ribavirine pendant 6 mois
Interféron à dose plus forte que la première fois pendant un an
Dans les deux cas, le traitement est interrompu si la recherche d’ARN reste positive à M3.

Il n’existe actuellement aucune donnée montrant l’efficacité d’un nouveau traitement dans cette situation. Ces patients doivent donc être le plus possible inclus dans les essais thérapeutiques.

Elle est indiquée malgré un taux de récidive d’infection virale très important chez les patients ayant une cirrhose sévère (ascite réfractaire, Child-Pugh C, HD incontrôlée, ILA, encéphalopathie sévère)  ou  une cirrhose et un CHC (< 3 nodules de moins de 3cm et pas d’extension extra-hépatique notamment portale).

Il est  recommandé de surveiller numération et formule sanguine, plaquettes et transaminases deux fois par an. Une biopsie de foie est à prévoir tous les 4 à 5 ans pour évaluer l’évolution de la fibrose.
Dans le cas particuliers des patients atteints de cirrhose certaine ou suspectée, il est recommandé de faire le dépistage du CHC, bien que, dans les populations occidentales, l’intérêt du dépistage par échographie systématique n’ait pas été prouvé.

Avant traitement:  La biopsie du foie est indispensable pour poser l’indication de traitement, Le génotype et la virémie quantitative n’interviennent pas dans la décision de traiter, mais permettent  de préciser les modalités du traitement et en particulier sa durée. Un dosage de la TSH et une recherche d’anticorps anti-thyroïde doivent être faits. Un test de grossesse avant le début de traitement est indispensable en cas d’utilisation de la Ribavirine. Une évaluation cardiaque est nécessaire si le patient est âgé.
En cours de traitement : L’association Interféron et Ribavirine nécessite pendant le premier mois une NFS hebdomadaire car il peut se produire une chute rapide  et importante de l’hémoglobine par hémolyse. Une contraception stricte doît être utilisée par le couple pendant toute la durée du traitement et les six mois qui suivent.
Evaluation de la réponse :
·       en cas de monothérapie : arrêt à M3 si la recherche d’ARN viral est positive
·       en cas de bithérapie prévue pour 12 mois, la recherche d’ARN viral est faite à M6. Le traitement peut être interrompu si cette recherche est positive
·       La réponse est évaluée par recherche d’ARN viral par PCR en fin de traitement et six mois plus tard pour la réponse prolongée
·       Un suivi régulier ultérieur est à prévoir.

Indication thérapeutique pour les scores histologiques faibles:
En pratique le score minimal pour l’indication de traitement était jusqu’à présent « A2F1 ». La définition « lésions nécro-inflammatoires modérées ou sévères et/ou fibrose » laisseimaginer en théorie qu’un score Métavir A0F1, ou A2F0 pourrait également entrer dans ce cadre, ce qui marquerait une tendance nette à baisser le seuil histologique d’indication du traitement.
Chez les patients rechuteurs, l’utilisation de l’interféron seul doit elle encore être envisagée si la durée du premier traitement a été de 12 mois?
Une étude présentée aux dernières Journées Francophones montrait en fin de traitement une meilleure efficacité de l’association Interféron-Ribavirine par rapport à l’interféron seul. Ces résultats doivent être confirmés par la comparaison des pourcentages de réponses complètes prolongées quand un recul suffisant aura été atteint dans cette étude.
Méthode de détermination de la virémie quantitative ??
Le seuil de 2 millions d’équivalents génome/ml définissant une virémie élevée est établi par une méthode de dosage américaine non disponible en France. En outre, aucune correspondance ne peut être établie entre ces différentes techniques de dosage. Nous ne savons donc pas à l’heure actuelle comment, avec les tests utilisés en Europe (Monitor et bDNA Chiron), doit être définie une virémie élevée.
Choix des critères pour la durée de la bithérapie ??:Les critères définissant les patients pour lesquels la durée du traitement peut être limitée à 6 mois font encore l’objet de controverses:
·       Consensus et ATU : tous sauf génotype 1 et virémie > 2 millions de copies/ml
·       Christian Trépo : uniquement les patients ayant les 5 critères de bonne réponse.
1.     sexe féminin
2.     age< 40 ans
3.     génotype 2 ou 3,
4.     virémie< 2 millions de copies/ml,
5.     score de fibrose< F2 (pas de fibrose ou fibrose portale).
·       Thierry Poynard : uniquement les patients ayant au moins 3 critères favorables

(Ribavirine Rebetol Schering-Plough)
- ATU de cohorte (décision globale à partir d’une préAMM définie ).- associé à Interféron alpha 2b
- à demander au laboratoire (01 41 06 36 32)
- indications :
    - naïfs avec ALAT élevée et score Métavir= A2F1
    -  rechuteurs
Pour les autres cas, reste la possibilité de demande d’ATU nominative, au cas par cas, à faire auprès de l’Agence Française  de Sécurité Sanitaire des produits de Santé (ex Agence du Médicament).

Par comparaison avec la conférence de consensus Française de 1997, cette conférence internationale apporte quelques modifications
Dépistage: Pour le test de confimation, elle recommande le test RIBA dans les populations à faible risque, en raison de la possibilité de résultat faussement positif du test Elisa. Par contre, dans les populations à haut risque,  la recherche d’ARN viral par PCR qualitative serait indiquée. Il faut cependant noter qu’actuellement, en France, la nomenclature officielle des actes biologiques préconise, après constatation d’un test de dépistage ELISA positif, un confirmation par un test sérologique différent (ELISA ou RIBA) effectué sur un autre prélèvement, et l’utilisation de la PCR comme test de confirmation, même dans les populations à haut risque, n’est pas indiquée. Il semble donc préférable de suivre ces directives tant que la nomenclature n’a pas été modifiée.
Prévention: la seule modification notable porte sur les conseils concernant l’allaitement, qui n’est plus considéré comme déconseillé chez les femmes porteuses du VHC
Traitement: la nouveauté dans ce domaine porte bien entendu sur l’utilisation de la ribavirine, suite à la publication des résultats des grandes études concernant les patients naïfs et rechuteurs, pour lesquels la bithérapie est maintenant clairement indiquée. Le problème des non répondeurs reste entier et justifie la poursuite des essais thérapeutiques.
Depuis le 25 Août 1999,  la ribavirine est disponible sous présentation AMM sous le nom de REBETOL pour le traitement de l’hépatite chronique C, en association avec l’interferon a2b.