Méthodologie | Recommandations | Conclusions | Perspectives
Le but de ces recommandations est de réduire le nombre et la gravité des complications de la PBH et d’améliorer le confort du patient.
Complications de la biopsie hépatique |
|  | D’après l’étude multicentrique française prospective, les complications surviennent dans 90% des cas dans les 6 premières heures et dans plus de 95% dans les 24 heures après la PBH. Les pays anglo-saxons , puis la France ont donc développé le concept de PBH ambulatoire pour hépatopathies diffuses. | Les complications sont les suivantes : | - Douleurs: 20 à 30 %. Les douleurs sévères, nécessitant le maintien à l’hôpital en cas de biopsie ambulatoire programmée, où l’administration d’antalgiques intraveineux ou d’opiacés, sont observées dans 3% des cas.
- Malaise vagal : 2% des cas.
- Complications graves : leur fréquence est de 0.6 % ( le risque est accru à partir de trois passages). Dans l’étude française, 12 complications graves ont été notées, dont 8 (4 chocs vagaux et 4 perforations d’organes de voisinage) auraient pu être évitées par l’utilisation de l’échographie. Il s’agissait de biopsies sans repérage du site et sans administration d’atropine.
- Les chiffres de mortalité proviennent d’études déjà anciennes qui comprenaient des patients atteints de tumeurs, troubles de l’hémostase, cirrhoses. Ils sont évalués à 1 pour 10 000, ce qui est vraisemblablement surestimé. Outre les recommandations pour la pratique de la PBH, le développement des marqueurs indirects de fibrose est une autre approche susceptible de diminuer les indications, le nombre de PBH, et donc de complications.
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Biopsie hépatique pour hépatopathie diffuse |
| |  Pertinence de l’indication
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La PBH, quelle que soit son indication va-t-elle modifier le diagnostic, le pronostic, la prise en charge thérapeutique du patient? Il est donc bien évident que l’indication de chaque PBH doit être discutée pour chaque patient, et que le rapport bénéfice/risque doit être établi.
Une fiche d’information, élaborée sous l’égide de la SNFGE et de l’AFEF, est actuellement disponible. Des modifications peuvent lui être apportées, à la condition d’être validées par les sociétés savantes. Certains nombre d’entre nous utilisent des fiches modifiées et adaptées en fonction des pratiques locales de la PBH. Conditions optimales de réalisation | | |
| Interrogatoire | - recherche d’antécédents de risque hémorragique, (hématomes spontanés, hémorragie après avulsions dentaires, règles abondantes, …).
- Prises médicamenteuseso Il est conseillé d’arrêter les anti-inflammatoires non stéroïdiens 10 jours avant la biopsie.
o Il est conseillé d’arrêter les anti-agrégants plaquettaires 10 jours avant la biopsie. Ils peuvent être repris immédiatement après le geste.
o Traitements anti-coagulants (antivitamines K) : il est recommandé de passer à une héparine de bas poids moléculaire qui sera en fonction de sa nature, arrêtée 12 ou 24 heures avant et reprise des AVK 3 à 5 jours après le geste.
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| Examens biologiques nécessaires avant une PBH transpariétale | - numération plaquettaire
- temps de Quick (ou taux de prothrombine),
- temps de céphaline + activateur (TCA) L’étude rétrospective avait montré que 20% des centres ne pratiquaient pas de temps de céphaline + activateur ou ne tenaient pas compte des résultats. Or, c’est le seul test à même de dépister certains déficits, notamment en facteur VIII et VII. Lorsque le TCA est supérieur à 1,5N, il ne faut pas réaliser la PBH par voie transpariétale (cependant, si l’élongation du TCA est liée à un déficit en facteur XII ou un anticoagulant circulant, la PBH peut être réalisée par voie transpariétale. Il n’y a pas de risque hémorragique).
- Enfin, il est conseillé de réaliser une première détermination du groupe - Rhésus parce qu’en cas de nécessité de transfusion (ce qui est exceptionnel), il est exigé par les centres de transfusion locaux, une 2ème détermination dans un autre centre et si possible dans un autre lieu.
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| Réalisation Pratique | - La biopsie hépatique doit-elle être réalisée à jeun ? La réponse est NON . Il n’y a aucun argument scientifique pour imposer un jeûne de 12 ou 24 heures à un patient, ce qui peut éventuellement favoriser le risque de malaise hypoglycémique. Par ailleurs, pour ceux d’entre nous qui continueraient à réaliser les biopsies sans repérage de site échographique, il est vraisemblable, bien que non démontré, que l’administration d’un petit déjeuner léger, permet une vidange de la vésicule biliaire, ce qui diminuerait le risque de la ponctionner accidentellement.
- Il n’y a aucun argument pour la mise en place d’un accès veineux. Dans l’étude multicentrique, la pose d’un accès veineux étant associée en analyse univariée, à une diminution des douleurs (il s’agit probablement d’un biais lié à la possibilité d’administrer plus vite des antalgiques intraveineux) mais aussi à un inconfort plus important pour le patient.
- Anesthésie générale :elle était dans l’étude prospective réalisée par 11% des centres, exclusivement libéraux. Le rapport risque/bénéfice et les difficultés organisationnelles font qu’elle n’est pas recommandée de façon systématique. Il n’y a pas d’interdiction à faire les PBH
- Prémédication par l’atropine : il y a des arguments indirects assez forts pour recommander en l’absence de contre-indication, l’utilisation d’atropine adaptée au poids du malade(0,5 à 1 mg) par voie sous-cutanée au moins 15 minutes avant le geste. Cela n’annule pas, mais réduit considérablement le risque de choc vagal.
- Expérience de l’opérateur : Il est recommandé que la PBH soit réalisée par un opérateur expérimenté. Cela pose bien sûr le problème de l’apprentissage des plus jeunes. Il est conseillé lorsque l’opérateur n’est pas très expérimenté, que la PBH soit réalisée en présence d’un senior. Une étude de l’équipe de Nice, vient de montrer que l’utilisation d’aiguilles automatiques permettait de réduire et de diminuer le risque de complication et d’annuler la différence en terme de complication entre opérateurs expérimentés (+ de 150 biopsies) et moins expérimentés (- de 150 biopsies).
- Le nombre de passages doit être limité à 2. Au-delà de deux passages, le risque de complications est augmenté. A partir de 3 passages, le risque de complications graves est augmenté. Ceci bien sûr ne s’adresse pas aux hépatopathies pour lésions focalisées puisqu’on est obligé de faire au moins deux passages, un passage en foie tumoral et un passage en foie non tumoral.
- Quelle voie d’abord ?Les principaux critères de choix de la voie d’abord sont les suivants:
PBH TRANSPARIETALE:
TP > 50%
Plaquettes > 60 Giga/l
TCA < 1.5N
Absence d’ascite
Absence de foie vasculaire
PBH TRANSVEINEUSE:
TP < 50 %
Plaquettes < 60 Giga/l
Allongement du TS (temps de saignement, conseillé s’il existe des arguments pour une thrombopathie ou maladie de Willebrandt)
Foie vasculaire
Insuffisance rénale, hémodialyse
Amylose - PBH ambulatoire
Il n’y a aucun argument scientifique pour prouver que la PBH ambulatoire est mieux acceptée par les patients. En analyse multivariée, cela ne sort pas comme facteur indépendant associé à l’acceptabilité d’une PBH ultérieure.
Néanmoins, pour les patients soumis à des biopsies hépatiques répétées, en particulier en cas d’hépatite C, une amélioration du confort et de l’acceptabilité était observée en analyse univariée.
La pratique de la PBH en ambulatoire doit cependant respecter des critères très stricts :
- Maladie parenchymateuse diffuse.
- Absence d’arguments évocateurs de cirrhose.
- Bilan d’hémostase normal : plaquettes > 100 000 , TP et TCA normaux.
- Absence de maladie associée extra-hépatique
- Information préalable du patient sur la possibilité de passer la nuit à l’hôpital si la PBH est compliquée en particulier, douleurs persistantes.
- Surveillance de 6 heures minimum. Le patient doit être revu au mieux par le médecin ayant réalisé la biopsie avant sa sortie.
- Surveillance par un proche la nuit.
- Conditions locales : il faut qu’il y ait un centre de transfusion sanguine ou la disponibilité rapide d’une transfusion, d’un chirurgien ou d’un radiologue pouvant réaliser une embolisation et le trajet doit être en temps, de moins de 30 minutes. Enfin, il faut que le service ou l’hôpital où a été réalisée la biopsie ambulatoire dispose d’une permanence téléphonique 24 h/24 h. - Repérage échographique pour hépatopathies diffuses- Ne dispense pas d’une échographie complète récente.
- Au mieux réalisée par l’opérateur effectuant le geste.
- Repérage du site versus échoguidage non évalué.
.Pas de surcoût significatif.
.Pourrait diminuer la douleur et les complications graves.
.Diminution de la mortalité non démontrée.
Les principales études prospectives qui ont permis d’apprécier l’intérêt du repérage du site échographique, sont présentées ci dessous (tableau). Dans toutes les études, les complications sont moins fréquentes dans le groupe des patients qui ont eu une biopsie avec repérage du site échographique en particulier, douleurs moins fréquentes et moins intenses et dans l’étude française, pas de perforation d’organe lorsqu’il y avait eu un repérage du site échographique. L’étude de Lindor et al la plus importante, montre que le repérage échographique favorise la pratique de la PBH ambulatoire et diminue la fréquence des douleurs. Les saignements, les hypotensions sont moins souvent observés après repérage échographique mais la différence n’est pas significative.
Une étude rétrospective locale (JOLY et al, 1995) portant 1293 PBH, dont 289 biopsies écho-guidées, montrait un taux d’échec, et un nombre de complications significativement plus faible en cas de biopsie écho-guidée qu’en cas de PBH à l’aveugle. Les recommandations sont donc fortement en faveur du repérage échographique. En l’absence du repérage du site échographique, il est conseillé de ne réaliser qu’un seul passage et si la biopsie ne ramène pas fragment hépatique, de recourir au repérage du site échographique.
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| Repérage échographique | OUI n = 423 | NON n = 413 | p | | Hospitalisation | 2 (0,5%) | 9 (2,2%) | < 0,05 | | Douleur | 158 (37,4%) | 207 (50,1%) | 0,003 | | Saignement ou hypotension | 9 | 18 | 0,07 | | Perforation vésiculaire | 0 | 1 | - | | Lindor et al, Hepatology 1996 ; 23 : 1079-83 | |
| Auteurs | Année | N | Type d'étude | Complications Groupe échographie vs groupe contrôle | | Papini et al. | 1991 | 340 | Contrôlée, randomisée | 0,6% vs 4,1% | | Caturelli et al. | 1996 | 753 | Prospective Comparaison historique | 0,53% vs 2,1% (P = 0,007) | | Lindor et al. | 1996 | 836 | Prospective, randomisée | 0,5 % vs 2,2% (P < 0,05) | | Farrell et al. | 1999 | 201 | Prospective, Non randomisée | Douleurs moins fréquentes (36% vs 47 %) et moins intenses(P < 0,001) | | Cadranel et al. | 2000 | 2084 | Prospective, non contrôlée | Perforation d'organes chez les malades n'ayant pas eu de repérage échographique |
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| | Pertinence de l’indication | | |
En cas de biopsie pour lésion focale, la pertinence de l’indication dépend
· De la nature présumée de la tumeur
· Des conséquences thérapeutiques de l’obtention d’un fragment histologique
· De la rentabilité diagnostique
· Des risques potentiels inhérents à ce type de biopsie | Evaluation des risques particuliers | - Risque hémorragique accru
Le risque est maximal chez le cirrhotique présentant une discrète insuffisance hépatique avec une hémostase perturbée et un carcinome hépatocellulaire. - Risque d’essaimage tumoral
Pour le carcinome hépatocellulaire, il est évalué à 2% et ne modifie pas semble-t-il le pronostic. Il faut toujours une interposition de foie non tumoral entre le point de ponction et la tumeur. - Risque important de faux négatif.
· La taille du fragment et la localisation de la lésion peuvent être responsables de faux négatifs (certaines lésions sont de topographie difficilement accessible avec précision)
· Expertise du pathologiste
· Nécessité essentielle de prélever en foie non tumoral, ce qui permet de différencier parfois un carcinome hépatocellulaire des métastases
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Tumeurs supposées bénignes | | |
Il est exceptionnel à l’heure actuelle avec le scanner hélicoïdal, l’écho-doppler et l’IRM de ne pas avoir une forte présomption diagnostique de la tumeur. En ce qui concerne le distingo classique entre adénome et hyperplasie nodulaire focale (HNF), on ne voit presque plus d’adénome et de plus en plus, même quand il n’y a pas les signes typiques d’HNF en imagerie, beaucoup disent que l’on peut, si la topographie est d’accès difficile, ne pas faire de biopsie en tout cas pas par voie transpariétale .On peut discuter la place de biopsie sous coelioscopie qui peut être en cas d’adénome notamment, complétée par une chirurgie par voie cœlioscopique Tumeurs supposées malignes | | |
- Si la tumeur est résécable, ou si le patient peut bénéficier d’une transplantation hépatique, la biopsie est à discuter avec l’équipe chirurgicale. Certains chirurgiens préfèrent en effet ne pas réaliser de biopsie si l’imagerie est très évocatrice d’un carcinome hépatocellulaire. - La PBH est à discuter si l’imagerie et les marqueurs ne sont pas caractéristiques et si un traitement, tel qu’alcoolisation, acétylation, ou radiofréquence, est envisagé. Tumeur évoquant une métastase | | |
| Tumeur évoquant un carcinome hépatocellulaire | | |
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| | Chez le petit enfant, il est nécessaire de réaliser une anesthésie générale : il est impossible de demander à un petit enfant de rester calme pendant la biopsie. On peut utiliser éventuellement le Protoxyde d’azote chez le grand enfant. La sédation intraveineuse est efficace mais nécessite un anesthésiste.
La sédation per os, que beaucoup d’entre nous utilisent, n’a pas fait l’objet d’évaluation. Le protoxyde d’azote semble intéressant mais est peu utilisé.
Les contre-indications sont globalement identiques à celles mentionnées chez l’adulte. Le geste doit avoir été précédé d’une échographie hépatique. Les pré-requis sont plus restrictifs chez l’enfant que chez l’adulte. Une PBH transpariétale est contre-indiquée si le temps de Quick est inférieur à 70% , le TCA allongé à plus de 1,5 fois le temps du témoin, le nombre des plaquettes inférieur à 100 Giga/L, ou si le temps de saignement est anormal (supérieur à 4 minutes par la méthode d’Ivy 3 points ou supérieur à 10 minutes par la méthode d’Ivy incision). |
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© GIP de télémédecine de Picardie - Réseau Hépato-Picardie
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