Traitement

Le but du traitement de l’hépatite C aiguë est de prévenir le passage à la chronicité. En raison des effets indésirables potentiels du traitement et de son coût, il est souhaitable de le réserver aux patients dont les chances de guérison spontanée sont minimes. Du fait de la rareté du diagnostic de l’hépatite C à sa phase aiguë, peu d’études sont disponibles. Le problème pratique de l’indication du traitement de l’hépatite C à la phase aiguë est résumé en trois questions : Qui traiter ? Quand traiter ? Comment traiter ?

Qui traiter ?

Diagnostic confirmé

Le traitement ne s’adresse qu’aux hépatites aiguës C de diagnostic certain, avec sérologie et recherche de l’ARN viral par PCR positives. Il n’y a aucune indication à débuter un traitement avant la confirmation du diagnostic.

Probabilité faible de guérison spontané

Les facteurs prédictifs de guérison statistiquement définis sont insuffisants à l’échelon individuel pour sélectionner les patients devant être traités. La notion d’hépatite ictérique est le seul critère pouvant influencer la décision compte tenu du taux relativement élevé de guérisons spontanées dans ce cas.

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Quand traiter?

Le début du traitement doit se situer
- assez tôt pour une efficacité maximale
- assez tard pour avoir la plus grande certitude possible quant à l’absence d’évolution vers la guérison spontanée.

Modalités possibles

Traitement préventif
Il n’y a pas d’indication de traitement antiviral préventif de l’infection dès l’exposition à une contamination (AES par exemple). Les immunoglobulines à ce stade n’ont pas d’intérêt démontré.

Traitement immédiat
Il s’adresse à toute hépatite virale aiguë C, dès que le diagnostic est posé.

Traitement précoce
Il débute après une période de surveillance de 1 à 6 mois après le diagnostic

Traitement différé
Il débute après 6 mois d’évolution et se situe donc au début de la phase chronique

Recommandations

Il semble que le traitement différé entraîne une perte de chance d’efficacité par rapport au traitement précoce, mais la seule étude disponible compare un traitement commencé au 12^ème mois après le diagnostic à un traitement précoce.
Il n’a pas été mis en évidence de différence en terme d’efficacité entre le traitement immédiat et le traitement précoce. Il semble donc raisonnable de respecter une période de surveillance permettant d’observer l’évolution spontanée de l’hépatite aiguë. La conférence de consensus de février 2002 a abouti aux recommandations suivantes :

En cas d’hépatite C aiguë asymptomatique, le traitement peut être commencé après deux détections positives de l’ARN viral. Il n’y a pas de données permettant de savoir s’il est préférable ou non d’attendre l’augmentation des transaminases pour débuter le traitement.
En cas d’hépatite C aiguë ictérique, il est recommandé de ne pas traiter immédiatement compte tenu de la possibilité de guérison spontanée dans environ 50% des cas. La recherche de l’ARN viral doit être effectuée 12 semaines après le début de l’ictère, et le traitement est débuté si celle ci est positive.

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Comment traiter?

Interféron standard

Les premiers essais de traitement de l’hépatite virale aiguë C, ont utilisé l’interféron standard. A la posologie de 3MU 3 fois / semaine pendant 12 semaines les résultats étaient médiocres, une réponse virologique prolongée n’étant obtenue que dans 1 cas sur 3. A dose forte (10 ou 5 MU par jour) une éradication virale prolongée était obtenue dans plus de 90% des cas. Au vu de ces résultats, en 2002, le jury de la conférence de consensus recommandait un des deux schémas suivants :
o Interféron standard, 5 MU /jour pendant 4 semaines puis 5MU 3 fois par semaine pendant 20 semaines
o Interféron standard, 10 MU/j jusqu’à normalisation des transaminases observée habituellement après 3 à 6 semaines.
Le suivi prolongé (2 ans) des patients en réponse virologique après traitement montre que la recherche de l’ARN viral reste négative, et que la qualité de vie est meilleure que celle des patients ayant une hépatite chronique.

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Interféron pégylé

Deux études récentes, dont l’une encore en cours, montrent une bonne efficacité de l’interféron pégylé alpha2b (1,5 µg/kg/semaine pendant 24 semaines), avec plus de 90% de réponses virologiques prolongées. Les résultats sont comparables à ceux de l’interféron standard à forte dose, L’intérêt de l’interféron pégylé serait, une meilleure tolérance.

Bithérapie

Peu de données sont disponibles concernant l’utilisation de la bithérapie interféron-ribavirine dans le traitement des hépatites virales C aiguës. Les quelques résultats ne semblent pas meilleurs que ceux de l’interféron seul. Il n’y a pas d’argument pour utiliser actuellement la bithérapie dans cette indication

Cas particulier du patient en hémodialyse

Une seule étude sur de faibles effectifs est disponible. On observe 5,6% de réponses virologiques prolongées dans le groupe non traité, 26% chez les patients traités 12 semaines par interféron standard à la posologie de 3MU 3 fois/semaine , 50% avec 10 MU 3 fois/semaine. Pour cette forte posologie, une tolérance médiocre a justifié chez 60% des patients une diminution à 6MU 3 fois/semaine. Une forte proportion de patients est donc susceptible d’obtenir une éradication virale après traitement au stade aigu. Un dépistage régulier et un traitement précoce devraient permettre à bon nombre de patients d’arriver non virémiques à la transplantation rénale

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