De la stéatose à la stéato-hépatite non alcoolique

Les maladies hépatiques stéatosiques non alcooliques sont en grande majorité représentée par la stéatose pure, bénigne, les stéato-hépatites n’étant observées que dans 10% des cas. Faut il considérer ces deux situations comme des entités cliniques différentes chez des patients distincts, ou comme des stades différents dans le spectre évolutif continu d’une même affection ? Tous les patients atteints de stéatose risquent-ils, à des vitesses différentes, une progression vers la stéato-hépatite? Les données disponibles ne permettent pas de répondre à ces questions. De nombreuses études se sont attachées à déterminer les facteurs prédictifs de stéato-hépatite et de fibrose au cours des maladies hépatiques stéatosiques non alcooliques.

Stéatose, stéato-hépatites et fibrose.Pourquoi ?

Obésité et SHNA

Les relations entre l’importance de l’obésité et la sévérité des lésions hépatiques sont complexes. Il existe des SHNA en l’absence d’obésité. Les études portant sur des patients atteints d’obésité morbide (Indice de masse corporelle (IMC) >35) ont montré les plus faibles pourcentages de SH, surtout dans leur forme sévère. Une explication possible à ces constatations peut être le fait que la mesure de l’IMC donne une mauvaise évaluation de l’IR, car elle ne prend pas en compte la répartition des graisses. C’est l’adiposité centrale (abdominale) qui est liée à l’IR, et elle est beaucoup mieux évaluée par la mesure du périmètre abdominal (> 88 cm chez la femme et 102 cm chez l’homme) que par celle de l’IMC. Les patients atteints de stéato-hépatite ont un périmètre abdominal plus élevé que ceux avec stéatose pure.

Fer et SHNA

Une hyperferritinémie modérée, entre 500 et 1000 ng/mL, est constatée chez environ la moitié des patients atteints de stéato-hépatite. Elle peut être liée à l’activité nécrotico-inflammatoire hépatique, au syndrome dysmétabolique, ou à une surcharge en fer (hépatosidérose dysmétabolique ou Insulino Resistance with Hepatic Iron Overload, IRHIO) dans 5 à 30% des cas. L’hypothèse d’une fréquence accrue des mutations du gène HFE chez ces patients, et le rôle aggravant du fer sur l’évolution des lésions hépatiques n’a pas été confirmé.

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Stéatose, stéato-hépatite ou fibrose. Chez qui ?

La définition de la stéato-hépatite est histologique, la biopsie hépatique restant l’examen de référence pour distinguer stéatose pure et stéato-hépatite, et évaluer le degré de développement éventuel de la fibrose. Compte tenu de la large prédominance de la stéatose pure au cours de l’IR, il semble difficile de proposer systématiquement la PBH dans cette situation, et de nombreuses méthodes de sélection des candidats à la biopsie par des méthodes non invasives permettant d’évaluer le risque de stéato-hépatite et de fibrose ont été testées.

Imagerie

Echographie :
Simple et non invasive, elle permet de détecter l’existence d’une stéatose, homogène ou hétérogène, donnant un aspect hyperéchogène. Sa sensibilité et sa spécificité sont cependant limitées, ses résultats très dépendants de l’opérateur et du matériel. Surtout, elle ne permet pas de distinguer stéatose et stéato-hépatite.
Tomodensitométrie et IRM :
Ces techniques ne donnent pas de meilleurs résultats que l’échographie pour distinguer stéatose et stéato-hépatite.

Scores clinico-biologiques

Plusieurs scores ont été proposés pour tenter de prédire l’existence d’une SHNA ou d’une fibrose

Scores prédictifs de SHNA- BMI > 35, HTA, ä ALAT et index d ’IR > 5 (DIXON)
- Score de Hair HTA 0/1, ALAT 0/1, IRO/1 : si seuil à 2, NASH ++
Scores prédictifs de fibrose- Angulo : âge supérieur ou égal à 45 ans, BMI > 32, diabète, ASAT > ALAT
- Ratziu : Score de BAAT
BMI < 28     0               > 28   1
Age < 50     0               > 50   1
ALAT< 2N    0               > 2N   1
TG < 1,7     0               > 1,7 1
Une somme inférieure ou égale à 1 a une valeur prédictive négative de 100% quant à l’existence d ’une fibrose.

Histologie hépatique

L’examen histologique reste la seule façon de décrire précisément les lésions hépatiques

Stéatose macro-vacuolaire ou mixte
Lésions nécrotico-inflammatoires lobulaires
Fibrose centrolobulaire, portale et péri-portale puis annulaire à cirrhose

La biopsie hépatique reste l’examen de référence pour

Faire le diagnostic, différencier stéatose de NASH
Evaluer la sévérité (score)
Apprécier l ’existence de facteurs histologiques d ’intérêt pronostique
Rechercher une surcharge en fer
Elle est en outre utile en cas de discordance entre les tableaux hépatique et dysmétabolique, pour éliminer une pathologie hépatique associée.

Scores histologiques

GRADE (ACTIVITE)         0   Stéatose isolée
         1 Activité nécrotico-inflammatoire (ANI) discrète
         2 ANI modérée
         3 ANI sévère
STADE (FIBROSE)         0 pas de Fibrose
         1 fibrose péri centro-lobulaire
         2 fibrose portale et péri-portale
         3 jonction fibreuse
         4 cirrhose

Scores clinico-biologico-histologiques

La combinaison des éléments cliniques, biologiques et histologiques peut être utilisée pour sélectionner les patients à risque de développer une fibrose hépatique
Age > 50 ans
Obésité (++) BMI > 28 kg/m²
Diabète, hyper insulinémie
ASAT/ALAT > 1, ALAT > 2N
Hypertriglycéridémie
Hypertension artérielle
stéatose++, inflammation marquée

Marqueurs non invasifs de fibrose

L’intérêt du Fibrotest®) dans l’évaluation de la fibrose liée à la SHNA reste à valider.
L’acide hyaluronique peut être utile (pas de PBH si < 35ng/ml). Il faut intégrer des patients dans des tableaux de validation des scores. L’élastométrie (Fibroscan®) ) n’est pas validée dans cette situation. L’épaisseur pariétale, en cas de surpoids important, limite son utilisation.

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